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登録店舗所在地 派遣風俗営業の場合は所轄警察署への届け出住所を記載してください。
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歓楽街区分 ※必須 もっとも近いエリアをお選び下さい
派遣型営業の場合は、メインの出張エリアを選んでください。また下枠(ブルー枠)の派遣元エリアへ派遣元情報も選択してください。
住所
建物
電話番号 ※必須
※03-6914-1596/(半角)
※数種の回線がある場合、その中の1本を代表として選んでください。
当サイトにおける店舗検索/表示される番号となります。
ホームページ(PC) ※必須
公開されている場合に記載してください。
ホームページ(mobile) ※必須
申し込み事業内容
無店舗(派遣/通信)営業エリア 派遣/出張/通信等の無店舗型営業の場合はこちらも登録してください。
派遣元エリア選択 もっとも近いエリアをお選び下さい

料金について ※必須

最低基本料金 円 分
予算目安料金 円 分
最低基本料金は料金設定の中でもっとも安い料金コースを記載してください。テキスト記入欄には、必要に応じて料金の説明を記載してください。
予算目安料金は、平均的なお客様単価を記載してください。
もみパラ割引/特典 タイトル：

詳細：
「もみパラ見た」で割引／特典を頂ける場合は「あり」を選択のうえ、「タイトル」欄に割引／特典を記載。条件など補足説明は「詳細」欄に記載してください。
割引／特典がない場合は「なし」を選択してください。

非公開(連絡用)

担当責任者氏名 ※必須
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連絡用FAX番号
連絡用メールアドレス ※必須

お申込み後３日以内に、一般エステの場合は所定の[誓約書］（誓約書ダウンロード）に必要事項を記入のうえ送付、風俗エステの場合は、風俗関連営業における［届出確認書］のコピーを送付してください。
メール：momi-ad@mpent.co.jp　FAX：03-6457-5057
※携帯メールで利用される方で迷惑メール設定をされている場合、momipara.jpドメインの受信許可設定を行なってください。
（送付先のアドレス／FAX番号はアカウント発行確認メールにも記載されています）
［誓約書］［届出確認書］が確認がされないまま、弊社３営業日を過ぎますと、お申込みは無効となります。
・無料版、有料版　いずれの場合も［誓約書］［届出確認書］が必要です。
・有料版をご契約いただき、お支払い完了後に［誓約書］［届出確認書］を提出いただけなかった場合のキャンセル・返金については一切応じられませんので、ご注意ください。

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